看護実習において一番ネックなのが実習記録ではないでしょうか。僕はそうでした。
昼間は看護師に小突かれ、夜は記録で眠れない。不眠で実習にいくと不調でさらに看護師に小突かれる…
びび
この不眠を解消してあげることで実習でのバイタリティがだいぶ変わってきます。この記事では睡眠を確保するための実習記録の書き方を解説していきたいと思います！
びび
はぴこ
普通の書き方であれば「教科書見りゃいいじゃん！」てなりますから。というより僕は皆さんに記録の書き方を教えられるほど基本が備わっておりません。
はぴこ
びび
はぴこ
ではさっそく行ってみましょう！
びび
実習記録を書く上での留意点
実習記録の書き方を解説する前に皆さんに振り返っていただきたい点が2点あります。
それは
- 実習においての目標設定
- 実習記録の内容
です！
実習においての目標設定
まず目標設定についてですが、ここでいう“目標”とは皆さん自身の目標です。
はぴこ
びび
ということは今の実習は通過点にすぎない…
そうなんです！こんなところで心身を消耗しているわけにはいかないのです！
はぴこ
びび
皆さんは実習で高評価を得る必要はありません。単位を落とさなければいいんです。
つまり
✖「高評価を得るための記録の書き方」
〇「心身を消耗せず睡眠時間を確保して単位も落とさない記録の書き方」
こういうことです。
最終学年となれば3クールくらい続けて実習が行われることも普通ですよね。
そんな中、1クールで精魂尽き果ててしまってはその先まで到底辿り着けません。大事なのは「単位を落とさない」。これだけです！
実習記録の内容
はぴこ
びび
心身を消耗せず記録を書くには特別なスキルが必要なわけではありません。
実習記録を見直してみてください。
- 無駄な文章はありませんか？
- 言葉が違うだけで同じような内容の文章を書いていませんか？
以前にこんなツイートをしました。
看護実習は書いた文字の量に自己満するのではなく、逆にどれだけ少ない文字で要点をまとめられるかの訓練をしたほうがいい。
時間の使い方も大事。
だらだら作業をするのではなく、時間を決めてその中で作業を終わらせる癖をつけよう。臨床ではのんびり看護過程を展開している時間はないからね。
— ナースマンびび (@nursemanvivi) 2018年4月13日
記録が苦手な看護学生はツイッターで日記をつけてみよう！
「疲れたー」とか「楽しかったー」などの感想ではなく日記。
限られた文字数の中で自分の思いや考えをまとめる練習ができるため、看護記録でも無駄な文章を削ぎ落とし、簡潔明瞭な記録を書くことができるようになるかも！— ナースマンびび (@nursemanvivi) 2018年5月30日
看護学生さんが実習記録を書く時に、とかく陥りやすいのが無駄な文章をつらつら書き足してしまうことです。
びび
はぴこ
ですがそれは無駄です。
いくら文字数が多くても内容が薄ければプロ（教員・指導者）にはすぐばれます。
皆さんにまず実践して欲しいのは、
今書いている文章を見直して無駄な文章を省く練習
です。
これをすることによって本来書くべき内容が研ぎ澄まされ、無駄のない文章に変化していきます。
無駄のない文章は読み手に伝えたい内容が簡潔に伝わりますし読みやすいです。さらに無駄がないのですからツッコミどころも減り、赤ペンが入ることも少なくなるはずです。
はぴこ
びび
時間短縮のための実習記録の書き方
記録シートの書き方といっても僕が学生をしていたのは10年以上前ですし、自分の学校以外の記録シートを知りません。
そのためこんなツイートをしてみました。
今度、実習記録の書き方について記事書こうかと思うんですけど、学生さんの実習記録って
・行動計画
・データベース
・看護診断、アセスメント
・計画、評価
・関連図
・サマリーくらいですかね？足りない記録物あったらリプで教えていただけると嬉しいです(^ー^)♪
— ナースマンびび (@nursemanvivi) 2018年8月20日
すると
- カンファレンス記録も書いていた
- 全体像というシートを使っていた
- リフレクションシートを使ってた
- プロセスレコードが苦手な人が多かった
- 看護診断はゴードンやヘンダーソンを使っていた
などの意見をいただきました！リプしてくださった皆さん、本当にありがとうございます♪
記録シートの名称は違えど基本的には今も昔も内容にさほど変わりはないのかなぁという印象です。
びび
ということで、今回はツイートで候補にあげた記録シートの書き方を解説していきます！
びび
はぴこ
では各記録シートごとに見ていきましょう！
行動計画
おそらくこれはどの学校でもあるんじゃないですかね！
朝一で担当の看護師見つけて１日の目標と行動計画を発表する！忙しそうにしてる看護師に声かけるの勇気いりますよね…
びび
看護師
とかぶせ気味に返事された日には、もう朝から心折れますよね…僕が学生の時はほとんどそんな感じでしたｗ
まぁ思い出話はこれくらいにして…
行動計画はそんなに難しいものじゃないと思いますが、強いて言うならぼんやりとした内容より尖った計画のほうがいいと思います。
“尖った”というのは1つのことを深く掘り下げて計画におこした書き方です。
はぴこ
当たり前のことですが、目標や計画は今回の実習で到達すべき目標までの導線上にあるものにしましょう。
びび
それと1日の目標や行動計画は必ず前日の実習中に方向性を考えておきましょう。
担当している患者について、
- 明日どんな検査があるのか
- 家族はいつ面会に来るのか
等は指導者や患者本人に聞けばわかると思います。
明日はどんな予定になっているのかを前日のうちから確認し、それをもとに行動計画を立てておくと良いと思います。
びび
データベース
僕が学生の頃はデータベースと言っていたのですが色んな呼び方があるみたいですね。データベースは患者の基本情報です。
びび
データベースの内容はほぼカルテの中に書かれています。しかも分散されていることはほとんどなく患者の基本情報として1カ所にまとめられていると思うのでそれを写しましょう！
はぴこ
これは口をすっぱくして言われていると思いますが患者とのコミュニケーションは目的をもって行うことが必要です。
コミュニケーションをとれる時間は限られていると思うので、その中で自分が聴きたいことは何なのかをきちんと頭の中で整理しておくことが重要です。
びび
看護診断・アセスメント
看護診断は学校によって使っているモデルがおそらく違いますよね。ですが流れというか使い方は同じだと思います。
びび
続いてアセスメントですが、これが一番頭使うんじゃないでしょうか。
本来であれば
というのが基本的な流れだと思います。
ですがなかなか情報を整理できない、まとめられないということもありますよね。
びび
はぴこ
それはゴールを先に決めてしまうというやり方です。
患者さんとの関わりの中で
「清潔ケア必要そうだなぁ」
「栄養指導があったほうがいいなぁ」
など、必要なケアがぼんやり見える時ってありますよね？必要な看護が見えたら計画を先に書いてしまいます！
びび
はぴこ
あとはとにかくシンプルに！
何度も話していますがとにかく無駄な文章を省きましょう！
びび
自己満足のために無駄な文章・無駄な時間を費やすのではなくシンプルな文章でさらっと仕上げ、あとは睡眠に時間をあてましょう！
文章がシンプルであれば教員や指導者からのアドバイスを肉付けしていくことは容易にできます。ですが無駄な文章が多いと肉付けしたい文章とケンカしてしまい、まとめるのがなかなか大変です。
びび
計画・評価
というわけで計画は先に書いちゃったりしてました、僕は。
びび
先ほど「カルテを見て参考に！」と書きましたが、それは方向性だけ見るということで内容まで丸写しはあまりおすすめしません。
理由は皆さんが立てる計画の方がよっぽど素晴らしい計画になる可能性が高いからです。
はぴこ
びび
もし計画を参考にしたいなら標準看護計画がおすすめです！
びび
標準看護計画をおすすめする理由は先ほどの“指導者からのアドバイス”と同じで、シンプルな計画の方が情報の肉付けが楽だからです。
間違っても先輩などからもらったゴリゴリの看護計画を丸写しするようなことはしないでください。参考にはできると思いますが、すでに出来上がっている記録を自分の受け持ち患者の記録に置き換えて書くというのは思った以上に面倒です。
びび
関連図
関連図は僕が学生の頃は苦手っていう人が結構多かったです。
びび
なんで好きじゃないかというと、こればっかりは過去の産物を写すことができず自力でやるしかないからです。
どうしても個別性を入れなくてはならないため、いい資料があってもぴったりマッチすることはなかなかないんですよね。
自分の場合は
というやり方で行っていました。
それと1つ時短ポイントをあげるとしたら、病態関連図に関しては参考書から丸写しでOKということです。もちろんある程度の修正は必要ですが病態の流れはさほど変わりはないと思うので資料を参考にできます！
びび
まとめ
ちょっと長くなったので言いたいことをまとめます。
- 目標は高くなくていい。大事なのは高評価ではなく単位を落とさないこと
- うまく書こうと思わなくていい。とりあえずできるだけ無駄な部分を削ぎ落とす
- 行動計画はぼんやりではなく一部を尖らせる
- データベースに時間をかけない。カルテ丸写し
- 看護診断に時間をかけない。フロー通りに診断するだけ
- アセスメントに躓いたら計画からでもいい。ゴールを決めてそこに向かって走る
- 計画はカルテを参照。ベースには標準看護計画を使う
- 関連図は自力でやろう。病態部分は丸写しでOK！
こんな感じでしょうか。
はぴこ
びび
それと時短とは関係ありませんが指導を受ける側の立場として心がけてほしいことがあります。
それは
- 指導者が見やすい文章を心がける
- 必ず見直しをし誤字脱字がないかをチェックする
です。
これは最低限のマナーです。内容云々も大事ですがこういうところも意外と指導者達は見ています。
びび
長くなりましたがこれにて終了とします。
学生の時は記録にあてる時間も確保できますが、実際に看護師として働くと業務の合間で行わなければなりません。今のうちから時間の使い方や無駄の省き方を練習しておくと良いと思います。
皆さんの睡眠時間が少しでも長くなりことを願っております！
はぴこ
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